La vérité sur les erreurs humaines – Une étude approfondie des pièges de l'industrie pharmaceutique

Comprendre les erreurs humaines

Si les erreurs humaines sont inévitables dans un environnement dynamique, elles revêtent une importance particulière dans le secteur pharmaceutique en raison de leur potentiel d’impact néfaste sur les patients. Ces erreurs peuvent avoir différentes causes, allant des limites cognitives et d’une formation insuffisante aux problèmes de communication et aux défauts de conception des processus et des systèmes.

Les catégories d’erreurs humaines

Tout d’abord, il est primordial de comprendre les différentes catégories d’erreurs humaines. En identifiant les causes sous-jacentes de ces erreurs, nous pouvons intégrer des stratégies visant à les réduire dans la culture d’entreprise et les procédures.

Nous énumérons ci-dessous les catégories d’erreurs humaines :

1. Erreurs d’apprentissage : elles surviennent lorsque les personnes ne disposent pas des compétences nécessaires, des connaissances requises ou d’une compréhension suffisante des conséquences de leurs actes. Une formation continue et un perfectionnement professionnel sont essentiels pour réduire les erreurs d’apprentissage.
2. Erreurs de mémoire : il arrive parfois que les personnes sachent ce qu’il faut faire, mais qu’elles l’oublient au moment où la situation l’exige. Des aide-mémoire, des listes de contrôle ou des rappels peuvent contribuer à réduire les erreurs de mémoire.
3. Erreurs d’incohérence : lorsque les personnes connaissent la méthode ou les normes appropriées, mais font preuve de variations dans leur approche, cette incohérence peut conduire à des résultats imprévisibles. La mise en place de procédures et de directives claires est cruciale pour réduire les erreurs d’incohérence.
4. Erreurs d’application : le fait de connaître la bonne méthode mais de l’appliquer de manière incorrecte peut entraîner des erreurs, des résultats erronés ou des erreurs de transposition. La mise en place de processus de vérification et de doubles contrôles peut s’avérer efficace pour prévenir les erreurs d’application.
5. Erreurs d’omission : les erreurs d’omission surviennent lorsque des personnes négligent une étape, une action ou une information, ce qui peut entraîner des informations manquantes, des étapes omises ou l’utilisation d’un élément inapproprié. Des procédures rigoureuses et des évaluations approfondies peuvent contribuer à prévenir les erreurs liées aux omissions.
6. Erreurs de prise de décision : il arrive parfois que les personnes prennent des décisions erronées compte tenu de la situation ou des informations disponibles, ce qui peut entraîner des actions ou des comportements inappropriés. La promotion d’une culture de communication ouverte et de collaboration peut réduire les erreurs de prise de décision en favorisant la prise de décision collective et le retour d’information.

En comprenant ces catégories courantes d’erreurs humaines et en mettant en œuvre des stratégies pour y remédier, les organisations et les individus peuvent réduire considérablement le risque d’erreurs, ce qui se traduit par une amélioration de l’efficacité, de la sécurité et des performances globales au sein de la culture d’entreprise.

Hiérarchie de contrôle des erreurs humaines

Les erreurs humaines peuvent survenir sur n’importe quel lieu de travail, mais elles sont souvent les symptômes d’un problème plus profond. Il est essentiel de comprendre les causes sous-jacentes de ces erreurs pour mettre en œuvre des stratégies de gestion efficaces. Nous explorons ci-dessous une approche structurée visant à maîtriser et à réduire les erreurs humaines. Examinons de plus près la hiérarchie des stratégies de gestion :

1. Élimination des erreurs : supprimer tout risque d’erreur humaine

Au sommet de notre hiérarchie se trouve la « prévention des erreurs », la référence absolue en matière de prévention des erreurs humaines. Cette approche, également connue sous le nom de « Shutout Poka-Yoke », vise à rendre physiquement impossible la poursuite d’une opération si une étape est omise ou mal exécutée. Il s’agit avant tout de concevoir des systèmes et des processus de manière à ne laisser aucune place à l’erreur.

Prenons l’exemple d’un système d’impression équipé d’une caméra de vérification qui identifie et rejette automatiquement les bombes aérosols ou les bouteilles présentant des erreurs d’étiquetage, réduisant ainsi le recours à des contrôles manuels, sources d’erreurs, sur des données variables.

2. Prévention des erreurs : encourager la vigilance pour éviter les erreurs

Vient ensuite la prévention des erreurs, une approche proactive visant à détecter les erreurs avant qu’elles ne se produisent. Souvent appelée « Poka-yoke d'alerte », cette stratégie utilise des dispositifs ou des systèmes qui alertent les utilisateurs sur des erreurs potentielles. Ces alertes fournissent un retour d'information immédiat et aident les personnes à corriger leurs actions avant que les erreurs ne s'aggravent.

Prenons par exemple l’utilisation d’étiquettes et d’emballages à code couleur pour distinguer les différents médicaments et dosages. Cela aide les professionnels de santé et les patients à identifier rapidement le bon médicament et réduit le risque d’erreurs.

3. La tolérance aux erreurs : offrir un filet de sécurité contre les erreurs

La résistance aux erreurs consiste à créer des systèmes permettant aux personnes de corriger les erreurs avant qu’elles ne causent des dommages. Elle reconnaît que, malgré les meilleurs efforts de prévention, des erreurs peuvent toujours se produire. Dans de tels cas, les mécanismes permettant de corriger rapidement les erreurs peuvent s’avérer inestimables.

Envisagez, par exemple, de procéder à une vérification croisée pour confirmer l’utilisation correcte de tous les matériaux essentiels dans le processus de production. Cela est essentiel pour éviter les confusions et limiter leurs conséquences néfastes pendant la production.

4. Mesures de redondance : la dernière ligne de défense

Enfin, il existe des mesures de redondance, qui constituent la dernière ligne de défense contre les erreurs qui parviennent à contourner les mesures de sécurité précédentes. Ces mesures consistent à dupliquer les efforts ou les ressources afin de réduire l’impact potentiel des erreurs.

On peut citer, par exemple, la « règle des deux personnes » pour les étapes critiques, selon laquelle deux personnes habilitées doivent vérifier et documenter chaque étape du processus de manière indépendante l’une de l’autre. Ou encore, par exemple, les systèmes de secours et les plans d’urgence. Ces mesures peuvent contribuer à limiter les conséquences d’une erreur et à maîtriser une situation lorsque toutes les autres mesures ont échoué.

Conclusion

En tant qu’experts en assurance qualité dans l’industrie pharmaceutique, notre mission est de garantir la sécurité, la précision et la qualité à chaque étape. En comprenant la nature multiforme des erreurs humaines et en mettant en œuvre une approche structurée, telle que la hiérarchie des contrôles mentionnée ci-dessus, nous pouvons créer une culture d’excellence dans laquelle la sécurité des patients et l’amélioration continue vont de soi.

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